《烏魯木齊市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施細則》政策解讀

根據《國務(wù)院辦公廳 關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）、《自治區人民政府印發(fā) 關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（新政辦〔2022〕40號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施意見(jiàn)》）精神，10月21日，烏魯木齊市人民政府辦公室印發(fā)了《烏魯木齊市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施細則》（烏政辦規〔2023〕12號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細則》），以進(jìn)一步完善多層次醫療保障體系建設為切入點(diǎn)，確保困難群眾基本醫療有保障。

一、出臺背景

黨的十八大以來(lái)，國家加快推進(jìn)多層次醫療保障制度體系建設，在破解“看病難”“看病貴”問(wèn)題上取得突破性進(jìn)展，但隨著(zhù)改革縱深推進(jìn)，醫保制度托底保障功能不足、大病重病患者負擔較重問(wèn)題尚沒(méi)有徹底解決。為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革和完善社會(huì )救助制度的決策部署，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感，依據自治區人民政府辦公廳印發(fā)《實(shí)施意見(jiàn)》和烏魯木齊市的實(shí)際，烏魯木齊市人民政府辦公室印發(fā)了《實(shí)施細則》，細化政策措施，明確責任分工，加強組織保障，要求各區（縣）落實(shí)主體責任，確保政策落地見(jiàn)效、制度可持續發(fā)展、群眾得到實(shí)惠。

二、發(fā)文目的

為落實(shí)好國家和自治區文件精神，加快推進(jìn)烏魯木齊市多層次醫療保障制度體系建設，解決醫保制度托底保障功能不足、大病重病患者負擔較重問(wèn)題，結合烏魯木齊市實(shí)際，市人民政府辦公室印發(fā)《實(shí)施細則》對我市現行的有關(guān)規定作了調整和優(yōu)化。

三、主要內容

《實(shí)施細則》共十章，三十一條。包括總則、明確救助對象范圍、資助參保和動(dòng)態(tài)管理、醫療救助托底保障、防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制、鼓勵社會(huì )力量參與救助保障、規范經(jīng)辦管理服務(wù)、監督管理、組織保障和附則等十部分，主要有以下特點(diǎn)：

（一）規范救助對象范圍。根據自治區《實(shí)施意見(jiàn)》將救助對象劃分為四類(lèi)，第一類(lèi)為城鄉特困救助供養對象（統稱(chēng)特困人員，孤兒及含事實(shí)無(wú)人撫養兒童參照特困人員管理）；第二類(lèi)為城鄉最低生活保障家庭成員（統稱(chēng)低保對象）；第三類(lèi)為城鄉困難低保邊緣家庭成員（統稱(chēng)低保邊緣對象），以及納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩定戶(hù)、邊緣易致貧戶(hù)、突發(fā)嚴重困難戶(hù)，統稱(chēng)農村易返貧致貧人口）；第四類(lèi)為上述三類(lèi)人員以外因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（統稱(chēng)因病致貧重病患者）。同時(shí)，明確了各類(lèi)救助對象認定職能，分別由民政、鄉村振興等部門(mén)依職能認定后，由醫保部門(mén)實(shí)施分層分類(lèi)救助。

（二）救助對象資助參保和動(dòng)態(tài)管理。全面落實(shí)城鄉居民基本醫療保險資助參保政策，對個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助，資助經(jīng)費從醫療救助基金支出。對動(dòng)態(tài)新增的符合資助參保條件的救助對象及時(shí)按規定給予資助。確保應保盡保，確保資助參保和三重制度各項待遇兌現。

（三）穩步提升待遇政策標準。充分銜接我市原有的醫療救助方式、救助比例、年度限額、傾斜救助等政策內容，使各項政策標準既符合自治區政策，又保障困難群眾現行待遇水平穩步提升?！秾?shí)施細則》實(shí)施后救助對象傾斜救助比例較原政策提高了5-10個(gè)百分點(diǎn)，取消了重特大疾病醫療救助病種的限制，由病種保障過(guò)渡至費用保障，所有病種均納入醫療救助和傾斜救助保障范圍。切實(shí)減輕我市困難群眾和大病患者醫療費用負擔。

（四）防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制。做好因病致貧返貧風(fēng)險監測，建立健全防范化解因病致貧的主動(dòng)發(fā)現機制、動(dòng)態(tài)監測機制、信息共享機制、精準幫扶機制。重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫療保險、大病保險保障后個(gè)人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣對象和農村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預警。醫保部門(mén)定期推送發(fā)生高額醫療費用的醫療救助對象信息，由街道辦事處（鄉鎮）、社區（村）負責落實(shí)核查，確保應救盡救、規范真實(shí)。同時(shí)將高額醫療費用預警人員信息推送民政、農業(yè)農村等部門(mén)，符合條件的實(shí)施傾斜救助或納入其他社會(huì )救助范圍，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。筑牢因病致貧返貧防線(xiàn)。

（五）規范經(jīng)辦管理服務(wù)。加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務(wù)事項清單，制定完善烏魯木齊市醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規程，依托全國統一的醫療保障信息平臺，推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合，實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單式”結算，提高結算服務(wù)便利性。優(yōu)化救助申請審核程序。對救助對象簡(jiǎn)化申請、審核、救助金給付流程，加強部門(mén)間工作協(xié)同，全面對接社會(huì )救助經(jīng)辦服務(wù)，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。提高綜合服務(wù)管理水平。積極推行分級診療，引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診，促進(jìn)合理就醫。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、低保對象在烏魯木齊市定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用按相應標準實(shí)行救助。

此外，《實(shí)施細則》還從監督管理、資金來(lái)源、組織保障、基層能力建設、政策宣傳等方面對各區（縣）、各有關(guān)部門(mén)提出工作要求，細化了責任分工。