烏魯木齊市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施細則

第一章總則

第一條【制定依據】為健全重特大疾病醫療保險和救助制度，切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三重制度）綜合保障，筑牢民生保障底線(xiàn)，防范因病致貧返貧，根據《關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（新政辦發(fā)〔2022〕40號）精神，結合烏魯木齊市實(shí)際制定本細則。

第二條【保障原則】重特大疾病醫療保險和救助制度聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。堅持以下原則：

（一）堅持以人民為中心。

（二）堅持共同富裕方向。

（三）堅持應保盡保、保障基本。

（四）堅持盡力而為、量力而行。

第三條【三重制度】按照“先保險后救助”的原則，強化三重制度綜合保障。

（一）堅持基本醫療保險主體保障功能，對所有參保人員實(shí)施公平普惠保障。

（二）增強大病保險減負功能和補充保障作用，進(jìn)一步完善職工、居民大病保險政策。居民在一個(gè)年度內發(fā)生的醫療費用，按城鄉居民基本醫療保險規定支付后，其個(gè)人累計負擔的合規醫療費用超過(guò)居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險按比例給予支付。鞏固居民大病保險保障水平，繼續落實(shí)第一類(lèi)、第二類(lèi)救助對象起付線(xiàn)降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線(xiàn)的傾斜保障政策。

（三）強化醫療救助托底保障功能，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，及時(shí)將基本醫療保險、大病保險等支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的困難群眾，按規定納入醫療救助范圍。

第四條【體系建設】促進(jìn)三重制度與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

第五條【救助資金】強化醫療救助基金預算管理，市、區（縣）財政部門(mén)通過(guò)一般公共預算和政府性基金預算（彩票公益金）足額安排資金，落實(shí)醫療救助投入保障責任，履行區（縣）財政在醫療救助中的兜底作用。健全醫療救助基金財政專(zhuān)戶(hù)和支出專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用，確保醫療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善和社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協(xié)調，提高救助資金使用效率。加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。

城鄉醫療救助補助資金來(lái)源為：（一）上級財政補助資金。（二）市、區（縣）兩級財政預算安排的救助對象醫療救助補助資金。（三）市級財政、民政部門(mén)根據實(shí)際需求量從留存本市的福利彩票公益金中按最高不超過(guò)15%的比例提取的資金。（四）社會(huì )各界的捐贈資金。（五）可用于城鄉醫療救助的其他資金。

救助對象醫療救助統籌費標準為每年180元/人，由市、區（縣）兩級財政共同承擔。比例具體如下：達坂城區、烏魯木齊縣，市級財政承擔70%，區（縣）級財政承擔30%；天山區、沙依巴克區，市級財政承擔60%，區級財政承擔40%；水磨溝區、經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（頭屯河區）、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區（新市區）、米東區，市、區兩級財政各承擔50%。年度救助資金預算不足時(shí)，由市財政牽頭，區（縣）財政按照救助對象人數占比情況，承擔醫療救助資金缺口兜底工作。

第二章救助對象

第六條【救助對象分類(lèi)】重特大疾病醫療保險和救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據醫療救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。醫療救助對象具體是指具有烏魯木齊市戶(hù)籍或參加烏魯木齊市基本醫療保險的以下四類(lèi)人員：

（一）第一類(lèi)救助對象為城鄉特困救助供養對象（以下統稱(chēng)特困人員）。

孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養兒童）參照特困人員管理。

（二）第二類(lèi)救助對象為城鄉最低生活保障家庭成員（以下統稱(chēng)低保對象）。

（三）第三類(lèi)救助對象為城鄉困難低保邊緣家庭成員（以下統稱(chēng)低保邊緣對象），以及納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩定戶(hù)、邊緣易致貧戶(hù)、突發(fā)嚴重困難戶(hù)，以下統稱(chēng)農村易返貧致貧人口）。

（四）第四類(lèi)救助對象為上述三類(lèi)人員以外因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下統稱(chēng)因病致貧重病患者）。

縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類(lèi)別給予相應救助。具有多重身份的救助對象，按照就高不就低原則實(shí)行救助。

第七條【救助對象認定】第一、二、三類(lèi)救助對象由民政、農業(yè)農村部門(mén)依據部門(mén)職責認定身份，醫療保障部門(mén)通過(guò)信息共享和數據交換機制進(jìn)行系統標識，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，給予三重制度綜合保障；第四類(lèi)救助對象按照自治區因病致貧重病患者認定辦法進(jìn)行認定，依申請救助。

第三章資助參保

第八條【資助標準】實(shí)現困難群眾應保盡保。持續推進(jìn)全民參保計劃，用人單位及其職工和城鄉居民依法依規參加基本醫療保險。全面落實(shí)城鄉居民基本醫療保險資助參保政策，對個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助，資助經(jīng)費從醫療救助基金支出。

（一）第一類(lèi)救助對象給予全額資助。

（二）第二類(lèi)救助對象給予定額資助。

（三）第三類(lèi)救助對象中農村易返貧致貧人口過(guò)渡期內可根據實(shí)際，享受一定期限的定額資助政策。

（四）第二、三類(lèi)救助對象的定額資助標準統一執行自治區規定。

第九條【動(dòng)態(tài)管理】實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理，對動(dòng)態(tài)新增的符合資助參保條件的救助對象及時(shí)按規定給予資助。民政、農業(yè)農村部門(mén)負責醫療救助對象信息的動(dòng)態(tài)更新并推送同級醫療保障部門(mén)。醫療保障部門(mén)負責核查比對參保狀態(tài)，將未參保人員信息推送街道辦事處（鄉鎮）做好參保動(dòng)員工作，同級稅務(wù)部門(mén)做好參保后的保費征繳工作，確保應保盡保，確保資助參保和三重制度各項待遇兌現。

第四章醫療救助托底保障

第十條【救助費用保障范圍】嚴格執行醫療保障待遇清單制度，堅持基本保障標準，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求，避免過(guò)度保障。除國家另有明確規定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。醫療救助范圍為救助對象一個(gè)年度內在定點(diǎn)醫藥機構就醫發(fā)生的基本醫療保險支付范圍內的住院費用、因慢性病需長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的費用，經(jīng)基本醫療保險、大病保險保障后的個(gè)人負擔部分（含基本醫療保險和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策范圍內個(gè)人自付費用）按規定給予醫療救助。

第十一條【分類(lèi)救助】根據救助對象家庭困難情況，實(shí)施分層分類(lèi)救助。

（一）第一類(lèi)救助對象不設年度救助起付標準，政策范圍內個(gè)人自付醫療費用救助比例，按100%的比例實(shí)行救助。

（二）第二類(lèi)救助對象不設年度救助起付標準，政策范圍內個(gè)人自付醫療費用救助比例，門(mén)診按85%的比例實(shí)行救助、住院按80%的比例實(shí)行救助。

（三）第三類(lèi)救助對象起付線(xiàn)標準按烏魯木齊市上年度居民人均可支配收入的10%左右確定，政策范圍內個(gè)人自付醫療費用救助比例，按80%的比例實(shí)行救助。

（四）第四類(lèi)救助對象起付線(xiàn)標準按烏魯木齊市上年度居民人均可支配收入的25%左右確定，政策范圍內個(gè)人自付醫療費用救助比例，按70%的比例實(shí)行救助。

（五）上述救助對象年度救助限額為5萬(wàn)元，門(mén)診和住院救助共用救助限額。

第十二條【完善托底保障】在烏魯木齊市定點(diǎn)醫療機構就醫或規范轉診且在疆內就醫的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個(gè)人負擔仍然較重的，對超過(guò)救助年度最高支付限額以上的費用給予傾斜救助，傾斜救助不計入年度救助限額。年度傾斜救助累計不超過(guò)5萬(wàn)元。

（一）第一類(lèi)救助對象救助比例為100%。

（二）第二類(lèi)救助對象救助比例為90%。

（三）第三類(lèi)救助對象救助比例為85%。

（四）第四類(lèi)救助對象救助比例為75%。

對經(jīng)各種救助方式救助后個(gè)人及家庭自付醫療費用負擔仍然較重的，根據醫療救助資金使用情況，參照第四類(lèi)救助對象申請、認定、給付流程，進(jìn)一步加大救助力度。各區（縣）醫療保障部門(mén)采取“一事一議”的原則進(jìn)行研究。定點(diǎn)醫療機構要通過(guò)明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。

根據上級財政補助資金安排及我市財政承擔能力情況，報經(jīng)市人民政府批準適時(shí)對醫療救助的救助限額、救助比例、傾斜救助、托底保障等方面進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整。

第五章防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制

第十三條【預警監測】建立健全高額醫療費用支出預警監測機制。依托農村低收入人口監測平臺，做好因病致貧返貧風(fēng)險監測，建立健全防范化解因病致貧的主動(dòng)發(fā)現機制、動(dòng)態(tài)監測機制、信息共享機制、精準幫扶機制。重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫療保險、大病保險保障后個(gè)人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣對象和農村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預警。

根據個(gè)人年度費用負擔情況，分類(lèi)明確因病返貧和因病致貧監測標準。將第一類(lèi)、第二類(lèi)救助對象實(shí)時(shí)納入因病返貧預警監測范圍；對第三類(lèi)救助對象監測預警線(xiàn)暫按2020年脫貧標準的50%（2000元）確定，以后根據烏魯木齊市低保標準進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整；一般參保人開(kāi)展高額醫療費用監測，監測預警線(xiàn)暫按烏魯木齊市上年度居民人均可支配收入確定。

第十四條【核查機制】建立完善高額醫療費用預警人員核查機制。醫保部門(mén)定期推送發(fā)生高額醫療費用的醫療救助對象信息，由街道辦事處（鄉鎮）、社區（村）負責落實(shí)核查，確保應救盡救、規范真實(shí)。

第十五條【協(xié)同幫扶】建立健全救助幫扶機制。民政、農業(yè)農村部門(mén)認定的救助對象，要及時(shí)推送至醫療保障部門(mén)，由醫療保障部門(mén)按規定實(shí)施救助。醫療保障部門(mén)應及時(shí)將高額醫療費用預警人員信息推送民政、農業(yè)農村等部門(mén)，符合條件的實(shí)施傾斜救助或納入其他社會(huì )救助范圍，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。

第六章鼓勵社會(huì )力量參與救助保障

第十六條【慈善救助】建立慈善參與激勵機制，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，促進(jìn)醫療保障與慈善救助銜接，鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。強化互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺建設管理，推動(dòng)慈善信息資源共享，規范個(gè)人大病求助信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內容。

第十七條【醫療互助】扶持引導開(kāi)展職工醫療互助，規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，引導醫療互助有序發(fā)展。

第十八條【商業(yè)保險】加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，加強產(chǎn)品創(chuàng )新，滿(mǎn)足群眾多元醫療保障需求，重點(diǎn)解決參保群眾在三重制度保障范圍之外的自付費用。用足用好商業(yè)健康保險個(gè)人所得稅政策。鼓勵商業(yè)保險機構在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

醫療救助、醫療互助、臨時(shí)救助、慈善救助、商業(yè)保險等銜接互補，精準實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。綜合救助水平要根據家庭經(jīng)濟狀況、個(gè)人實(shí)際費用負擔情況合理確定。

第七章規范經(jīng)辦管理服務(wù)

第十九條【經(jīng)辦管理】加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務(wù)事項清單，根據國家醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)要求，及時(shí)制定完善烏魯木齊市醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)，統一基本醫療保險、醫療救助服務(wù)協(xié)議管理。依托全國統一的醫療保障信息平臺，推動(dòng)基本醫療保險和醫療救助服務(wù)融合，實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結算服務(wù)便利性。

第二十條【優(yōu)化流程】優(yōu)化救助申請審核程序。對第四類(lèi)救助對象簡(jiǎn)化申請、審核、救助金給付流程，加強部門(mén)工作協(xié)同，全面對接社會(huì )救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發(fā)揮街道辦事處（鄉鎮）、社區（村）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。由民政、農業(yè)農村等相關(guān)部門(mén)認定后，縣級醫療保障部門(mén)積極與所在區（縣）職能部門(mén)對接，根據人員變化做好縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員信息維護，及時(shí)在醫保信息系統做好人員身份增加、減少。

第二十一條【分級診療】積極推行分級診療。引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診，促進(jìn)合理就醫。經(jīng)基層首診轉診的低保對象、特困人員在統籌地區內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，基本實(shí)現異地就醫備案線(xiàn)上辦理，穩步推進(jìn)門(mén)診費用跨省直接結算工作。按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用按相應標準實(shí)行救助。未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用不納入醫療救助范圍。

第二十二條【協(xié)議管理】統一基本醫療保險、醫療救助服務(wù)協(xié)議管理，落實(shí)定點(diǎn)醫療機構費用管控主體責任。強化醫療服務(wù)質(zhì)量管理，規范醫療行為，嚴控目錄外費用占比和不合理費用支出。

第二十三條【檔案管理】區（縣）醫療保障部門(mén)應當加強醫療救助檔案管理，建立健全醫療救助臺賬。在建立個(gè)人電子檔案基礎上，完善紙質(zhì)檔案，確保個(gè)人救助檔案完整、準確。

第八章監督管理

第二十四條【內部監督】醫療保障部門(mén)要加強醫療保險、醫療救助基金運行分析，強化基金風(fēng)險預警管控。建立和完善醫療保障智能監管子系統，完善舉報獎勵機制，壓實(shí)區（縣）醫療保障部門(mén)監管責任。

第二十五條【外部監督】財政部門(mén)加強醫療救助基金規范管理，審計部門(mén)加強醫療救助基金審計監督，確?；鸢踩\行。

第二十六條【違規處理】醫療保障部門(mén)要加大對定點(diǎn)醫藥機構、醫療救助對象、醫療救助經(jīng)辦人員違規查處力度，確?；鸢踩?。

（一）定點(diǎn)醫藥機構套取騙取醫療救助資金的，騙取的資金予以追回，按醫療保障協(xié)議要求進(jìn)行處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。

（二）醫療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫療救助資金的，停止醫療救助，責令退回非法獲取的醫療救助資金，取消基本醫療保險、大病保險、醫療救助資格6個(gè)月；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。

（三）醫療救助經(jīng)辦人員玩忽職守、徇私舞弊，貪污、挪用、虛報醫療救助資金的，按規定給予處分，責令退回非法獲得的醫療救助資金；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。

第九章組織保障

第二十七條【強化組織領(lǐng)導】各區（縣）要落實(shí)主體責任，進(jìn)一步健全完善黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制，將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強和改善民生工作的重要指標，納入醫療救助工作績(jì)效評價(jià)。要深入開(kāi)展醫療救助政策宣傳，不斷提高醫療救助相關(guān)政策和辦事程序公開(kāi)的針對性、時(shí)效性和完整性，充分發(fā)揮醫療救助在保障民生、維護穩定、促進(jìn)和諧等方面的重要作用，引導公眾關(guān)注、參與、支持醫療救助工作，在全社會(huì )營(yíng)造良好的輿論氛圍。

第二十八條【凝聚工作合力】建立健全部門(mén)協(xié)同機制，加強相關(guān)工作協(xié)調和信息共享，定期研究鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的重大問(wèn)題。

（一）醫療保障部門(mén)要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫療保障政策。

（二）民政部門(mén)要做好特困人員、低保對象、低保邊緣對象等救助對象認定工作，會(huì )同相關(guān)部門(mén)按照自治區制定因病致貧重病患者認定辦法，做好因病致貧重病患者認定工作，同步做好救助對象認定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展。

（三）財政部門(mén)要按規定做好資金支持。

（四）衛生健康部門(mén)要強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療。

（五）稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫療保險保費征繳相關(guān)工作，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠政策。

（六）金融監督管理部門(mén)要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監管，規范商業(yè)健康保險發(fā)展。

（七）農業(yè)農村部門(mén)要做好農村易返貧致貧人口監測管理和信息共享。

（八）工會(huì )要做好職工醫療互助和罹患大病且符合條件的困難職工幫扶。

（九）殘聯(lián)組織要將殘疾人信息推送給同級民政部門(mén)，以便民政部門(mén)及時(shí)認定符合救助條件的人員。

第二十九條【加強基層能力建設】加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設，大力推進(jìn)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，壓實(shí)街道辦事處（鄉鎮）醫療保障服務(wù)管理責任，進(jìn)一步加強醫療保障經(jīng)辦力量，實(shí)現市、區（縣）、街道辦事處（鄉鎮）、社區（村）經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應保障。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

第十章附則

第三十條【解釋權限】本細則由烏魯木齊市醫療保障局負責解釋。

第三十一條【施行時(shí)間】本細則自2024年1月1日起施行，有效期5年。《關(guān)于印發(fā)烏魯木齊市城鄉困難居民醫療救助辦法（試行）的通知》（烏政辦〔2011〕169號）、《關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助政策的通知》（烏政辦〔2020〕59號）同步廢止。此前發(fā)布的烏魯木齊市有關(guān)規定與本《細則》不一致的，按本《細則》執行。實(shí)施期間，國家、自治區有新規定的，從其規定。