烏政辦〔2020〕59號    

關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助政策的通知  

烏魯木齊縣、各區人民政府，烏魯木齊經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（頭屯河區）、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區（新市區）、甘泉堡經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )，市屬各委、局、辦：  

為貫徹落實(shí)自治區重特大疾病救助相關(guān)工作要求，進(jìn)一步做好烏魯木齊市醫療救助工作，建立完善長(cháng)效脫貧機制，切實(shí)提高脫貧攻堅質(zhì)量，鞏固脫貧成果，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔，根據《社會(huì )救助暫行辦法》、自治區人民政府辦公廳《轉發(fā)民政廳等部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》（新政辦發(fā)〔2017〕54號）、《關(guān)于做好當前醫療救助有關(guān)工作的通知》（新醫?！?/span>2019〕88號）、《關(guān)于進(jìn)一步做好低收入、因病致貧人員醫療救助工作的通知》（新醫保明電﹝2020﹞11號）、《關(guān)于轉發(fā)＜國家醫保局、財政部、國務(wù)院扶貧辦關(guān)于印發(fā)＜醫療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018—2020年）＞的通知＞的通知》（新人社發(fā)〔2018〕62號）等精神，結合我市實(shí)際，現就進(jìn)一步完善醫療救助政策有關(guān)事項通知如下：  

一、醫療救助對象  

各區（縣）對轄區內戶(hù)籍的各類(lèi)城鄉困難群眾按以下范圍標準進(jìn)行分類(lèi)歸并，統一名稱(chēng)和范圍。  

（一）重點(diǎn)救助對象。包括特困供養人員、孤兒、城鄉居民最低生活保障對象。  

（二）扶貧部門(mén)認定的農村建檔立卡貧困人口。  

（三）低收入醫療救助對象。家庭人均收入低于當地1.5倍的最低生活保障標準，且家庭財產(chǎn)符合當地最低生活保障家庭認定條件的家庭可確認為低收入家庭。低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾納入醫療救助范圍。  

（四）因病致貧醫療救助對象。發(fā)生高額醫療費用，家庭年收入扣除政策范圍內個(gè)人自負醫療費用后，人均不超過(guò)當地最低生活保障標準，且家庭財產(chǎn)符合當地最低生活保障家庭認定條件的家庭中重病患者。  

（五）縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。  

二、醫療救助方式和標準  

（一）醫療救助與基本醫療保險待遇相銜接。當年納入醫療救助范圍的人員，要參加基本醫療保險。對沒(méi)有參加基本醫療保險的，可以在申請醫療救助時(shí)，同步辦理基本醫保參保，獲得基本醫療保險服務(wù)。  

（二）資助救助對象參保。對重點(diǎn)救助對象和建檔立卡貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險的個(gè)人繳費部分進(jìn)行補貼。其中：特困供養人員、孤兒給予全額資助；最低生活保障家庭成員個(gè)人繳費20%，資助比例80%；農村建檔立卡貧困人口個(gè)人繳費50%，資助比例50%。  

（三）門(mén)診救助。對普通門(mén)診、高血壓糖尿病“兩病”門(mén)診用藥、因患慢性病需要長(cháng)期服藥或者患重特大疾病需要長(cháng)期門(mén)診治療的重點(diǎn)救助對象和建檔立卡貧困人口，給予門(mén)診救助。門(mén)診救助范圍與基本醫療保險門(mén)診待遇相銜接，基本醫療保險確定的門(mén)診統籌（含高血壓、糖尿病“兩病”門(mén)診用藥）和一類(lèi)慢性病按普通門(mén)診救助；重特大疾病病種按重特大疾病門(mén)診救助。  

重點(diǎn)救助對象和建檔立卡貧困人口在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內門(mén)診費用，對經(jīng)基本醫療保險、大病保險報銷(xiāo)后的個(gè)人負擔的合規醫療費用，孤兒在年度限額內按100%的比例救助，特困供養人員、城鄉居民最低生活保障對象和建檔立卡貧困人口按80%的比例救助，年度限額2000元；重特大疾病門(mén)診費用，孤兒個(gè)人承擔的合規醫療費在年度限額內按100%的比例救助，特困供養人員、城鄉居民最低生活保障對象和建檔立卡貧困人口按85%的比例救助，年度限額6000元。  

（四）住院救助。救助對象在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院費用，對經(jīng)基本醫療保險、大病保險報銷(xiāo)后的個(gè)人負擔的合規醫療費用，按以下標準救助：  

1．重點(diǎn)救助對象和建檔立卡貧困人口：孤兒在年度限額內按100%的比例救助，特困供養人員、城鄉居民最低生活保障對象和建檔立卡貧困人口按80%的比例救助，年度限額18000元。  

2．低收入醫療救助對象：按70%的比例給予救助，起付線(xiàn)1000元，年度救助限額10000元。  

3．因病致貧醫療救助對象：按70%的比例給予救助，起付線(xiàn)3000元，年度救助限額10000元。  

（五）重特大疾病救助。按照自治區人民政府辦公廳《轉發(fā)民政廳等部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》（新政辦發(fā)〔2017〕54號）、《關(guān)于做好當前醫療救助有關(guān)工作的通知》（新醫?！?/span>2019〕88號）確定病種范圍。  

重特大疾病病種包括：艾滋病、惡性腫瘤、神經(jīng)母細胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、兒童腫瘤、白血病、血友病、地中海貧血、苯丙酮尿癥、器官移植后的抗排異治療、腎功能衰竭、終末期腎病、急性心肌梗塞、重性精神疾病、兒童先心病、兒童腦癱、腦卒中、結核?。ê投嗨幗Y核?。?、慢性阻塞性肺氣腫、塵肺病、尿道下裂、唇腭裂、糖尿病、白內障、包蟲(chóng)病、甲亢、布魯氏菌病等。今后，根據我市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和醫療救助資金籌集情況逐步擴大重特大疾病醫療救助范圍。  

對救助對象重特大疾病政策范圍內醫療費用經(jīng)基本醫療保險、大病保險報銷(xiāo)后政策范圍內個(gè)人負擔的合規醫療費用，按以下標準救助：  

1．重點(diǎn)救助對象和建檔立卡貧困人口：孤兒在年度限額內按100%比例給予救助；特困供養人員、城鄉居民最低生活保障對象和建檔立卡貧困人口按80%的比例給予救助，住院年度限額86000元。  

2．低收入醫療救助對象：門(mén)診、住院按70%的比例給予救助，起付線(xiàn)1000元（與住院救助共用一個(gè)起付線(xiàn)），年度救助限額40000元。  

3．因病致貧醫療救助對象：門(mén)診、住院按70%的比例給予救助，起付線(xiàn)3000元（與住院救助共用一個(gè)起付線(xiàn)），年度救助限額40000元。  

（六）醫療救助兜底保障。對經(jīng)各種救助方式救助后個(gè)人及家庭自付醫療費用負擔仍然較重的，由各區（縣）進(jìn)一步加大救助力度，根據醫療救助資金籌集使用情況，適當拓展救助范圍。對特困供養人員經(jīng)救助后個(gè)人承擔的合規醫療費給予全額救助。  

三、規范救助程序  

（一）重點(diǎn)救助對象和建檔立卡貧困人口救助程序  

民政部門(mén)認定的低保、特困、孤兒及扶貧部門(mén)認定的建檔立卡貧困人口直接納入醫療救助范圍?？h級以上人民政府規定的低保邊緣對象、“三老”人員（老黨員、老模范、老干部）救助方式、標準和程序參照城鄉居民最低生活保障對象標準執行。  

（二）低收入醫療救助對象、因病致貧醫療救助對象救助程序  

1．申請。符合低收入、因病致貧醫療救助對象條件的城鄉居民，由本人或共同生活的家庭成員向戶(hù)籍所在地鄉鎮人民政府（街道辦事處）、片區管委會(huì )提出書(shū)面申請并提交相關(guān)材料，家庭成員申請有困難的，可委托村（居）委會(huì )、社區代為提交申請。  

2．受理。鄉鎮人民政府（街道辦事處）、片區管委會(huì )負責醫療救助申報材料的受理、調查、審核和公示工作，填寫(xiě)《城鄉醫療救助對象申請審批表》（見(jiàn)附件），提出審核意見(jiàn)，報送縣級醫療保障部門(mén)。  

3．核對。依據自治區人民政府辦公廳《關(guān)于建立居民家庭經(jīng)濟狀況核對機制的通知》（新政辦發(fā)﹝2014﹞85號）相關(guān)規定，由民政部門(mén)對申請家庭基本情況及家庭收入、家庭經(jīng)濟狀況進(jìn)行核對。  

4．審批?？h級醫療保障部門(mén)根據鄉鎮人民政府（街道辦事處）、片區管委會(huì )審核意見(jiàn)和經(jīng)濟狀況核對結果，對符合條件的醫療救助對象進(jìn)行審批。對醫療救助對象發(fā)生的合規醫療費用，按規定給予醫療救助，并進(jìn)行公示。  

對低收入醫療救助對象確認審批后在定點(diǎn)濟困醫療機構發(fā)生的醫療費用實(shí)行直接救助，在本市范圍內定點(diǎn)濟困醫療機構實(shí)現“一窗口受理、一站式辦結、一單制結算”。對因病致貧醫療救助對象實(shí)行事后救助。  

四、實(shí)行救助定點(diǎn)管理  

（一）重點(diǎn)醫療救助對象和建檔立卡貧困人口就醫執行“首診制”、“轉診制”和“定點(diǎn)制”。按照?；?、兜底線(xiàn)的原則，開(kāi)展大病集中救治，落實(shí)確定定點(diǎn)醫療機構、確定診療方案、確定病種（組）收費標準的“三定”措施，規范醫療救助對象就醫秩序和醫療機構診療行為，嚴格控制醫療救助對象住院及門(mén)診醫療費用。原則上重點(diǎn)醫療救助對象和建檔立卡貧困人口應在縣域內選定的定點(diǎn)濟困醫療機構就診，執行“首診制”，對確需到上級醫療機構或跨縣域異地醫院就診的醫療救助對象，應按規定履行轉診或備案手續。對未按規定履行分級診療手續的醫療救助對象，基本醫療保險不予受理的，醫療救助也不予受理；基本醫療保險或大病保險下調報銷(xiāo)比例的，醫療救助對應下調救助比例。  

（二）嚴格控制醫療服務(wù)成本。醫保、衛健和定點(diǎn)濟困醫療機構等部門(mén)要嚴格醫療費用管控，將醫療救助對象醫療費用負擔控制在可承受范圍內，加強各項保障政策銜接。在保證質(zhì)量安全的前提下，按照“?；?、兜底線(xiàn)”的原則，優(yōu)先選擇基本醫保目錄內安全有效、經(jīng)濟適宜的診療技術(shù)和藥品、耗材。要嚴格把握入出院標準，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，嚴格控制不合理醫療費用支出，減輕貧困患者醫療費用負擔，用藥范圍、診療項目嚴格執行基本醫療保險和大病保險相關(guān)規定。嚴格控制藥品、耗材、檢查化驗費占比和目錄外費用占比。原則上，醫療救助對象住院不得使用醫保目錄外的藥品、診療和服務(wù)設施項目。因疾病需要，確需使用醫保目錄以外的，應由相關(guān)科室主要負責同志審核簽字。  

五、加強基金籌集管理  

嚴格執行《關(guān)于印發(fā)<新疆維吾爾自治區城鄉醫療救助基金管理辦法>的通知》（新財社〔2014〕70號）及我市相關(guān)文件的要求，多渠道籌集醫療救助基金，不斷提高基金使用效率，加強基金監督管理。要加大政府投入，切實(shí)履行縣市財政在醫療救助中的兜底作用，保障各類(lèi)救助對象享受醫療救助待遇。  

六、明確部門(mén)職責  

各相關(guān)部門(mén)要按照各自工作職責嚴格執行國家、自治區和烏魯木齊市醫療救助政策，做好醫療救助新老政策的銜接，及時(shí)保障救助對象享受待遇。  

（一）醫療保障部門(mén)要履行統籌牽頭職責，按規定將救助對象及時(shí)納入基本醫療保險，做好各類(lèi)救助對象確認等工作；對定點(diǎn)濟困醫療機構實(shí)行協(xié)議管理，方便困難群體就醫，及時(shí)享受各項醫療保障待遇；加強醫療保障政策宣傳，確保困難群體掌握基本醫療保險、大病保險和醫療救助相關(guān)政策及就醫流程。  

（二）民政部門(mén)要做好城鄉居民最低生活保障對象、特困身份人員認定，動(dòng)態(tài)共享數據信息，確保其及時(shí)享受醫療救助待遇；做好低收入救助對象和因病致貧救助對象家庭經(jīng)濟狀況核對。  

（三）財政部門(mén)要加大資金投入力度，加強醫療救助資金的監督管理。  

（四）衛生健康部門(mén)要引導醫療救助對象合理就醫，嚴格落實(shí)分級診療制度，規范醫療機構醫療服務(wù)行為，做好定點(diǎn)濟困醫院合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的管理工作，減少非醫保目錄外藥品和項目的使用；制定重大疾病臨床路徑，組織開(kāi)展好大病集中救治，減輕患者個(gè)人負擔，同時(shí)加大疾病預防，倡導健康生活方式，減少疾病發(fā)生率。  

（五）扶貧辦要及時(shí)向醫保部門(mén)提供農村建檔立卡人口動(dòng)態(tài)信息。  

（六）殘聯(lián)要及時(shí)向醫保部門(mén)提供重度殘疾人員信息。  

本通知由市醫保局會(huì )同市屬相關(guān)部門(mén)負責解釋。  

本通知自2020年7月1日起執行。已有政策與本通知不一致的，按本通知執行。  

                                                               2020年6月30日  

附件：烏政辦〔2020〕59號關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助政策的通知.docx